自然災害による被害報告用

  • お客さま情報
  • 事故内容
  • 保険金支払先口座
  • 入力内容
    確認・送信

①お客さま情報

ご契約情報

被保険者は、個人ですか?あるいは法人ですか?

保険金を請求される方(被保険者)がご入力ください。
*被害にあわれた保険の対象(建物、屋外設備・装置、家財、什器、備品、商品、製品など)の所有者の方が被保険者となります。

法人代表者、法人の役員あるいは従業員の方が入力ください。

保険証券記載の証券発行会社をお選びください。(保険契約締結時)
証券番号
入力枠を増やす
入力枠を減らす
法人名(漢字)必須
法人名(半角カナ)必須
固定電話番号固定か携帯のどちらか必須
半角数字(ハイフン不要)
携帯電話番号固定か携帯のどちらか必須
半角数字(ハイフン不要)

(1) 郵便番号を半角数字で入力し【住所検索】ボタンを押してください。

- 半角数字

(2) 都道府県名をお選びください

(3) 市区町村、番地をご入力ください

(4) マンション名、ビル名、階数をご入力ください


ご連絡先

被保険者のお名前(漢字)必須
被保険者のお名前(半角カナ)必須
固定電話番号固定か携帯のどちらか必須
半角数字(ハイフン不要)
携帯電話番号固定か携帯のどちらか必須
半角数字(ハイフン不要)

(1) 郵便番号を半角数字で入力し【住所検索】ボタンを押してください。

- 半角数字

(2) 都道府県名をお選びください

(3) 市区町村、番地をご入力ください

(4) マンション名、ビル名、階数をご入力ください

Email必須
半角50文字以内
Email(確認用)必須
半角50文字以内
被保険者さまとのご関係必須
ご希望の連絡方法をお選びください必須

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最終更新日:2019/10/31 SF-2019-006

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